Что нужно знать о раке? Научный разбор популярных вопросов.
[музыка] Приветствую вас на канале Qwerty. Меня зовут Илья Фомин, Cypher. Я директор фонда профилактики рака, врач-онколог, и сегодня мы поговорим о раке.
Внезапно, враг - это генетическое заболевание. Что это означает? Это означает, что он возникает тогда, когда специфическим образом ломается геном клетки. В каждой клетке нашего тела есть копии ДНК, которые мы получаем при рождении, с годами жизни в них накапливаются поломки. Рано или поздно происходит такая поломка, которая приводит к безудержному делению наших клеток. Появляются биологические свойства, которые делают ее раковой. Она получает возможность бесконтрольно делиться, она получает возможность как ткань парня катька и другие ткани, она получает возможность лицензировать, и таким образом возникают метастазы рака.
Так рак развивается. То, что это заболевание генетическое, не означает, что оно наследственное. Дело в том, что действительно мы можем унаследовать поломку от своих родителей, а можем получить эту поломку в течение нашей жизни. Разумеется, такая поломка в генах будет не во всех клетках тела. Вот то, что мы наследуем, то, что приходит нам с генами от родителей, это находится во всех клетках тела, а то, что мы получаем во время нашей жизнедеятельности, можно обнаружить в одном конкретном участке тканевом для клетки. Вот тогда возникает так называемое «не наследственное», но тем не менее генетическое заболевание - рак.
Можно ли вылечить рак? Можно. Но что это означает? Это означает, что мы продлеваем жизнь человека настолько, что он умирает от других причин. Теоретически, если бы предположим, человек жил и не умирал от других причин, рано или поздно у этого человека так или иначе возник рецидив рака. Однако на данный момент онкологи добились такой ситуации, что если у человека возникает рак, происходит извлечение или миссия, можно вставлять десятки лет, и человек за это время успевает умереть от других причин. Ему хватает спокойно времени чтобы даже искать свою жизнь.
Вот это называется излечением рака. Если человек будет жить сто пятьдесят лет, двести лет, рецидив, скорее всего, возникнет практически у всех. Под словом «диагностика рака» обычно люди подразумевают раннее выявление рака. На самом деле диагностика рака действительно важна. Необходимо очень четко понимать, с какой биологической формой опухоли мы имеем дело. Вот это одно из самых важных вообще в лечении рака - диагностика перед лечением. Правильно выявленные опухоли позволяют настолько уточнить свойства опухоли и точно подобрать API именно для этой конкретной опухоли, что лечение становится гораздо более успешным.
Если говорить о раннем выявлении рака, это вещь достаточно бессмысленная. Если брать о скрининге рака, скрининг - это выявление бессимптомных опухолей. Опухоль затрудняет обнаружение симптомов, и это действительно важная штука. Этим нужно заниматься, но, к сожалению, пока эффективно только для некоторых видов рака. Конкретно можно много перечислить: это рак шейки матки, рак толстой кишки и рак молочной железы. На данный момент ведутся исследования, которые, скорее всего, закончатся успешно, о том, что скрининг также для рака легких.
Что значит эффективность скрининга? Эффективность можно измерить только при помощи снижения смертности. Если скрининг в популяции, в какой-то когорте, снижает смертность от этого вида рака, это и будет показателем его эффективности. Но и при этом впоследствии этого самого скрининга не должны увеличиваться смертности от самого скрининга — а такое тоже бывает. Тогда этот скрининг эффективен. То есть для того, чтобы понять, можно или нельзя проводить скрининг, необходимо оценить баланс вреда и пользы.
Что такое вред от скрининга? Вред может быть нанесен разными способами. Прежде всего, это вероятность каких-то осложнений собственных диагностических вмешательств. Существуют такие виды диагностики, которые теоретически могут нести вред. Например, колоноскопия — это пошаговая маленькая операция, она проводится под общей анестезией, а у общей анестезии могут быть свои осложнения. У колоноскопии тоже могут быть свои осложнения, например, кровотечение, вызванное колоноскопией, может быть нарушение ритма, фатальное, вызванное колоноскопией, это может быть перфорация кишки во время колоноскопии. Это очень маловероятные события, и суммарно все эти осложнения, которые я перечислил, для человеческой популяции составляют измененный процент.
Однако, когда вы работаете с большими числами, сотнями тысяч людей, это означает, что сотни людей получат эти осложнения. Если в результате этих действий польза от скрининга будет меньше, чем вред, такой скрининг не нужно проводить. Еще одна группа очень важных причин, почему скринингом может быть вред, - это то, что у любого диагностического вмешательства, то есть диагностического действия, может быть несколько исходов. Эти исходы можно разбить на четыре категории.
Первый — это позитивный диагноз, то есть мы ставим диагноз тогда, когда на самом деле его нет. Второй - негативный диагноз, это когда опухоль есть, а мы говорим, что ее нет. True positive диагноз - это когда опухоль есть, и мы ставим этот диагноз. Собственно, это и есть целевая задача: ставим диагноз. И, наконец, труп негатив — когда опухоли и нет, ее действительно нет. Вот это самая частая ситуация по скринингу.
Если мы пройдем скрининг на сотни тысяч людей, все эти люди получат один из четырех этих вариантов исходов. Логично, других вариантов исходов тут быть не может. И чем выше специфичность и чувствительность метода, тем ниже будет число ложнопозитивных и ложноотрицательных результатов.
Сами по себе ложнопозитивные и ложные негативные результаты в последствии могут привести к серьезному вреду для здоровья, потому что за ложнопозитивным диагнозом следует ненужное обследование, возможные инвазивные процедуры, возможно даже малые операции, имеющие свои риски и осложнения. Для того чтобы все это посчитать, необходимо провести крупные рандомизированные исследования, выявить и понять уровень чувствительности и специфичности, понять позитивную ценность каждого метода. Только тогда мы можем судить об эффективности или неэффективности, сравнивая с рисками и пользой.
Многие не понимают, насколько времени могут занимать ложнопозитивные диагнозы. Например, ложнопозитивный диагноз при раке молочной железы можно получить, сделав маммографию, и увидев какое-то образование, которое кажется раком, но которым потом не оказывается. Под моментом, когда женщине ставится подозрение на рак, до момента, когда этот диагноз снимается, проходит месяц, а может быть и больше. Весь этот месяц женщина постепенно теряет спокойствие и это очень важно понимать, что это наносит серьезный психологический вред.
Если представить себе, что группа людей, которой ставится ложнопозитивный диагноз, она просто громадно по сравнению с теми, у кого ставится настоящий позитивный диагноз, то необходимо очень тщательно взвесить все риски, пользу и вред. Существует также еще ряд мифов, касающихся ложнопозитивных диагнозов при скрининге рака шейки матки, которые общи. Эти мифы направлены не на выявление опухоли, а на давление на женщин, которые уверяют необоснованно, потому что им ставят ложнопозитивный диагноз и назначают процедуру конизации шейки матки.
Это довольно серьезная процедура, которая несет последствия. Например, у многих женщин после конизации шейки матки у значительной доли развиваются непроходимость, они становятся бесплодными. И в результате, некоторые женщины, даже забеременев, имея в анамнезе конизацию шейки матки, не могут выносить плод, и огромное количество плодов по всей стране не были вынуждены предоставить из-за неадекватно проведенной ненужной процедуры конизации шейки матки, тогда когда был поставлен ложнопозитивный диагноз. Вот что такое вред от скрининга.
Прежде чем начинать любой скрининг, необходимо оценить вероятность вреда и вероятность пользы по всем модальностям. К сожалению, в России очень мало врачей, которые разбираются в профилактике и скрининге рака, и это чистая правда. В том, что этому практически не учат в вузах: на цифре по онкологии учат лечить рак, на циклах терапии выходят критически важные заболевания, и мало где рассматриваются все эти вопросы скрининга и эпидемиологии рака.
Очень часто мы сталкиваемся с ситуацией, когда врач назначает ненужные и неэффективные методы обследования, которые не должны применяться для скрининга в тех группах и не тем людям. Существует всеобщее заблуждение среди очень многих врачей. Мы поняли, что 46 процентов врачей с медицинским образованием уверены, что для скрининга рака нужно назначать онкомаркеры. При этом онкомаркеры не являются методом скрининга и не являются методом диагностики рака.
Это миф, у них недостаточно чувствительности и специфичности для того, чтобы применяться. Легче подбросить монетку, чтобы узнать, если 40 или нет, чем сделать анализ на онкомаркеры, потому что чувствительность и специфичность онкомаркеров вполне сравнимы с чувствительностью подброшенной монетки. В практическом смысле это означает следующее: если к маркеры повышены, это не означает, что рак есть. Если они нормального уровня, это не значит, что рака нет. То есть ценность этих анализов равна нулю.
С этой ситуацией очень часто имеем дело. Кроме онкомаркеров существует еще огромное количество мифов по поводу того, что для выявления рака необходимо сделать МРТ всего тела или КТ всего тела, или что-то подобное. Или даже ПЭТ всего тела. Такие версии слышал. Нет, ни МРТ всего тела, ни КТ всего тела не являются эффективными, по той причине, что нет такой цели выявить весь рак вообще в принципе.
Сказать, что рак имеет смысл выявить, когда мы можем что-то с ним потом сделать. Например, не имеет смысла выявлять рак поджелудочной железы на ранней стадии, потому что по биологии этого рака это может не оказать никакой роли на судьбу пациента. Существуют очень агрессивные виды рака, есть виды рака, которые очень-очень не агрессивны. Например, высокодифференцированная аденокарцинома поджелудочной железы. Чаще всего, если мы выявим рано, мы никак не влияем на судьбу пациента по той причине, что рак и так сложно убивает.
То есть, если наше действие ничего впоследствии не меняет, то не надо производить это действие. У каждого действия должна быть некая цель со взвешенным рядом пользы. В этом и заключается концепция целесообразности. Так вот, что же делать? В мире, на Западе, в США, в Европе, очень хорошо разработаны критерии целесообразности проведения скрининга и соматического обследования для тех или иных видов рака, теми или иными методами обследования.
К сожалению, в России такие масштабные, сложные, дорогие долгосрочные исследования пока не были развиты. Это достаточно сложно, потому что если исследование должно длиться 5, 10, 15 лет как минимум, то для этого необходимы большие научные коллективы и хорошо подготовленные люди. Поэтому мы вынуждены пользоваться рекомендациями и исследованиями, которые были проведены на европейской популяции и надеяться на то, что европейская популяция плюс-минус имеет ту же генетику, что и у нас.
Мы, группа экспертов в фонде профилактики рака, создали систему, называемую Screen. Эта система подбора правильных методов обследования для каждого человека. Правильные обследования, имею в виду, если необходимо обследование для выявления бессимптомного рака. Человек проходит тест, отвечает на достаточно простые вопросы, на которые можно ответить, и система соответствует всем этим алгоритмам.
Общая информация доступна в сети. Мы просто собрали исследования в один большой алгоритм и сделали его удобным для использования. Эта система подбирает правильное обследование для каждого человека в зависимости от его факторов риска, возраста, пола, статуса курения и других факторов, включая наследственность.
Вы удивитесь, большинству людей ничего не надо делать. Например, я практически уверен, что подавляющему большинству мужчин младшего возраста не идет никаких обследований, если у них нет каких-либо факторов риска или наследственной предрасположенности.
Большинству женщин нужно делать разве что только скрининг рака шейки матки, более ничего. Но, конечно, есть группы людей, есть факторы риска, которые могут привести к необходимости более глубокого обследования. И система Screen учитывает это. На самом деле это система не рождает собой ничего нового; она просто сводит вот эту огромную таблицу идей и алгоритмов.
Можно было бы представить алгоритм действительно как гигантскую таблицу, чтобы не нужно было водить пальцем и попадать на некий результат. Это облегчает процесс и делает его удобным для использования. Я не рекомендовал бы каждому пройти этот тест и получить рекомендацию о том, что ему делать. Я повторюсь, большинству из вас, я примерно представляю себе портретную аудиторию этого канала, делать скорее всего ничего не надо пока, если вам не поставили диагноз рак, не дай бог.
Вам предстоит выбрать врача. У пациента, как правило, нет ни единого шанса оценить качество этого самого врача: их данные, результаты лечения не публикуются нигде. Более того, порой публикации на этих данных бывают недостаточны, чтобы делать выводы на их основе. Поэтому я бы рекомендовал выбирать врача по следующим признакам и критериям. Ваш врач должен обсуждать все шаги с вами, и это вы должны понимать. Решения по поводу лечения вы должны обсуждать вместе.
Я бы рекомендовал вам изучить надежные источники информации о вашем заболевании. К сожалению, в русскоязычном интернете их пока мало. Я бы рекомендовал пользоваться такими сайтами, как Cancer Research UK и American Cancer Society. Более того, у вас может понадобиться переводчик английского языка, чтобы переводить нужную информацию для того, чтобы обнаружить грамотного врача, а после прочитать информацию вам станет понятно, о чем можно говорить с доктором.
Более того, на этих сайтах есть разделы о том, о чем вы можете поговорить с доктором в первую очередь. Убедитесь, что доктор слушает вас. Если доктор императивно приказывает вам лечиться, так, никак иначе, как я сказал, я бы на вашем месте постарался поменять этого доктора. Это первый признак того, что вы, возможно, столкнулись с не самым адекватным лечением.
Может быть, этот доктор и прав, но именно это можно проверить, если вы не будете с ним коммуницировать. Вот такой мой совет. Кстати, не так давно фонд профилактики рака создал собственные СМИ о раке. Не только о раке, но и обо всех заболеваниях. Это абсолютно достоверная информация, всегда можно обратиться к ней. Мы собрали воедино самых известных и самых лучших русскоязычных спикеров, которые могут рассказывать правильные вещи о раке и иных заболеваниях.
На этом ресурсе будет справочная информация. Очень часто пациентам и их родственникам, которые сталкиваются с диагнозом рак, требуется психологическая поддержка. Мало кто может ее грамотно оказать. На нашем сайте уже много лет функционирует телефонс логи помощи онкологическим пациентам и их родственникам, называемый «Ясное утро». Вы видите номер здесь.
Вокруг лечения рака существует огромное количество мифов. Большинство пациентов уверены, что существуют альтернативные методы лечения рака, которые гораздо эффективнее, чем некие официальные. Однако это миф. Вот почему. Вы понимаете, что если бы альтернативное лечение рака действительно было эффективным, оно тут же перестало бы быть альтернативным.
Его включили бы в абсолютно нормальное лечение. Так уже было. Примером будет случай с экстрактом из китайского карликового дерева — это растение, которое использовалось в Китае для лечения рака, и это было не народная медицина, это была медицинская практика. Его исследовали и вывели, что это действительно эффективный метод. На основе этих веществ, которые были выделены из этого самого китайского дерена, синтезированы препараты, которые являются одними из самых эффективных для химиотерапии, которые применяются очень широко для разных видов опухолей.
Вот это типичный пример, когда альтернативная медицина перестала быть таковой. Если бы те альтернативные методы лечения, которые применяются здесь, например, керосин и водка с маслом, были действительно эффективны, они бы давно уже были включены в нормальное лечение. Часто пациенты делают вывод о том, что терапия эффективна на основе собственных наблюдений.
Например, пациент лежит в палате с другим пациентом с тем же самым диагнозом, и вот один из них применяет керосин внутрь, а другой не применяет. Урок, который не применяет, умер от рака, в то время как тот, который применял, делает вывод: раз у него был рак, а у меня был рак, то значит, я вылечился благодаря керосину.
Это ничего не означает, это очень сомнительно. Для того, чтобы действительно выяснить, помогает ли керосин для лечения рака, или нет, необходимо было бы стратифицировать этих больных, анализировать этих больных и провести проспективные исследования. К сожалению, пока этого никто не сделал, потому что нет оснований, нет ни единого свидетельства для того, чтобы проводить рандомизированные исследования.
Эти альтернативные методы лечения — огромное количество, в том числе, например, миф о том, что сода лечит рак. Разумеется, сода не лечит рак. Кроме того, пациенты очень часто боятся делать эти процедуры, думая, что они навредят. Часто пациенты отказываются от биопсии, потому что, дескать, где-то бродят миф о том, что если опухоль соприкоснется с кислородом, то она начнет расти. Это, разумеется, не так.
Опухоль снабжается кислородом, независимо от того, проходит ли она через биопсию, или нет, и она кровоснабжается. А в крови всегда огромное количество кислорода. Более того, опухоль снабжается гораздо лучше, чем остальная ткань, потому что она умеет растить собственные сосуды. Симптомы рака крайне разнообразны. Они очень сильно зависят от того, какой рак развивается.
Есть, конечно, некие общие симптомы, которые характерны для всех видов рака, но как и откуда они появляются — это же очень-очень-очень-очень разнообразно. На ранней стадии симптоматика еще не проявляется должным образом. Это уже про тот рак, который имеет такие биологические свойства, что в общем смертельны. Первый и самый главный симптом рака, что самое удивительное, это наличие и пальпация опухоли как таковой. Это может быть пальпируемое ощущение лимфоузлов основных групп — шейных, подмышечных и паховых.
Это может быть опухоль в органе. Например, желудочно-кишечного тракта. Это может быть всё что угодно: начиная от невозможности глотать, что характерно для рака пищевода, или невозможности принимать пищу, что характерно для рака желудка, по той причине, что у пациента возникает ощущение тяжести, боль в желудке, потому что опухоль перекрыла выход из желудка. И далее вниз по желудочно-кишечному тракту могут быть кровотечения, кровь в стуле, хроническая запор, которая не характерна на эти симптомы.
Это всего нужно напрячь, однако повторюсь, симптоматика рака крайне разнообразная, и когда она появляется, в большинстве случаев это уже достаточно развитая стадия. Ну что ж, на сегодня это всё. С вами был Илья Фомин, Cypher, на канале Qwerty. Если эта тема вам интересна, задавайте вопросы в комментариях. Если их накопим достаточное количество, мы сделаем еще один ролик. [музыка]